Desde el Embrion

Embriología

 

  

Como se mencionó previamente, para entender adecuadamente la génesis de las distintas anomalías congénitas genitales, es imprescindible manejar, al menos, conceptos y nociones básicas sobre el desarrollo embrionario normal de estas estructuras.

Determinación sexual se define como el proceso de "compromiso" de la gónada primitiva, indiferenciada, hacia el desarrollo testicular u ovárico (gónada específica). Este fenómeno está genéticamente programado, y debe suceder en un momento crítico de la vida embrionaria.

Diferenciación sexual se define como el desarrollo de estructuras genitales fenotípicamente específicas, consecuencia de la acción de hormonas y factores, estimulantes e inhibitorios, producidos a nivel gonadal, una vez que la determinación sexual ha ocurrido. En mamíferos, la diferenciación sexual es "gónada-dependiente" sólo en machos; esto quiere decir que para que el embrión alcance fenotipo masculino, debe estar presente el cromosoma Y. A diferencia de esto, en los individuos XX, se producirá fenotipo femenino independiente de la existencia o no de ovarios.

En los inicios de la gestación, el testículo secreta dos hormonas claves para la diferenciación masculina, a saber:

- Testosterona: Sintetizada por las células de Leydig, juega un rol fundamental en la estabilización de los conductos de Wolff, y su consiguiente diferenciación a ductos deferentes, epidídimos y vesículas seminales. Además, la dihidrostosterona, producto de la conversión periférica de la testosterona por la enzima 5&-reductasa tipo II, es determinante en la masculinización de los genitales externos.

- Hormona anti mülleriana o factor inhibidor mülleriano (AMH): Es elaborada por las células de Sertoli testiculares. Induce la regresión de los ductos de Müller en el hombre, hacia la octava semana de gestación.

Como el ovario fetal no produce testosterona ni AMH, se produce la regresión de los conductos de Wolff, con persistencia de los de Müller, que darán origen, posteriormente, a oviductos, útero (cuerpo y cuello) y vagina. Según diferentes estudios y observaciones, pareciera ser que los estrógenos no son necesarios para la diferenciación sexual normal.

Todo lo expuesto anteriormente se puede resumir de la siguiente forma:

Teniendo una visión general de esta compleja secuencia de fenómenos, se pueden predecir, de forma bastante certera, las anomalías secundarias a la alteración de alguno de los eslabones de la cadena.

- Una falla en la producción de AMH llevará a persistencia de los conductos Müllerianos, independiente del cariotipo XY (síndrome de persistencia Mülleriana).

- La ausencia de producción de testosterona o una resistencia a su acción (síndrome de resistencia androgénica), producirá una regresión de los ductos de Wolff y, además, los genitales externos tendrán fenotipo femenino. Si la secreción de AMH es normal, estos individuos también carecerán de estructuras Müllerianas.

- Alteraciones a nivel de la 5&-reductasa se manifestarán como una falta de virilización de los genitales externos, con el consiguiente fenotipo femenino.

- En sujetos XX, la exposición a andrógenos in utero, como ocurre en la hiperplasia suprarrenal congénita, forma virilizante, lleva a virilización cloacal; sin embargo, los andrógenos no testosterona son incapaces de estimular adecuadamente los conductos de Wolff, por lo cual estos regresan o se desarrollan rudimentariamente.

Respecto específicamente del desarrollo de los genitales internos femeninos, estos derivan, como ya hemos mencionado, de los conductos de Müller o paramesonéfricos, los cuales se originan de invaginaciones del epitelio celómico dorsal, laterales a los ductos mesonéfricos. 

En su porción cefálica, estas estructuras permanecen separadas y abiertas a la cavidad peritoneal, transformándose en las trompas de Falopio u oviductos. Hacia caudal, los ductos se fusionan y canalizan, formando una cavidad única, el futuro útero. 

El tubérculo paramesonéfrico, punta distal de los ductos fusionados, se proyecta dentro del seno urogenital; en este sitio de encuentro se forma una densa columna celular, conocida como placa vaginal. El crecimiento de esta estructura separa el útero del seno urogenital, y su posterior canalización da origen a la vagina. El himen resulta de la proliferación del epitelio vaginal en su punto de contacto con el seno urogenital.